Resumo rápido: Quando o plano de saúde negou procedimento, o primeiro passo é exigir a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula, como manda a RN 623/2024 da ANS. Depois, peça reanálise à Ouvidoria (até 7 dias úteis), registre NIP na ANS e, em casos urgentes, procure a Justiça com pedido de liminar.
Principais pontos:
- A negativa precisa ser por escrito, com motivo claro e a cláusula ou norma que a justifica, em formato que permita imprimir ou baixar.
- A Ouvidoria tem até 7 dias úteis para reanalisar; na NIP da ANS, a operadora tem até 5 dias úteis em demandas assistenciais.
- Desde a Lei 14.454/2022, um tratamento fora do rol da ANS pode ter cobertura se cumprir critérios técnicos.
- Em 2025, o STF fixou cinco critérios cumulativos para essa cobertura fora do rol.
Você saiu do consultório com o pedido em mãos, enviou para o plano e recebeu um “não”. Às vezes por mensagem, às vezes por telefone, quase sempre sem explicação. Se o seu plano de saúde negou procedimento, a sensação é de que não há o que fazer. Há, e a ordem dos passos importa.
Este guia é um passo a passo prático para depois da negativa. Se a sua dúvida é anterior, sobre o que entra ou não na cobertura, veja o que o plano de saúde cobre.
O que fazer quando o plano de saúde nega cobertura?
Peça a negativa por escrito. A RN 623/2024 da ANS, em vigor desde 1º de julho de 2025, determina que a negativa de cobertura seja registrada por escrito em todos os canais de atendimento, com o motivo explicado de forma detalhada, em linguagem clara, e com a indicação da cláusula do contrato ou da regra legal que a justifica. O documento deve permitir impressão ou download.
A operadora deve fazer isso dentro do prazo de resposta da norma, mesmo que você não peça. Os prazos são:
| Tipo de pedido | Prazo para a operadora responder |
|---|---|
| Urgência e emergência | Imediatamente |
| Consultas, exames e demais procedimentos | Até 5 dias úteis |
| Alta complexidade e internação eletiva | Até 10 dias úteis |
| Reanálise pela Ouvidoria | Até 7 dias úteis |
Respostas genéricas como “em análise”, “em processamento” ou “em auditoria” não são aceitas pela norma. Se você recebeu só isso, anote o protocolo e cobre a resposta formal.
Passo a passo depois da negativa
- Anote o número de protocolo. A operadora deve informar esse número como primeira ação de qualquer atendimento.
- Exija a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula citada.
- Leve a negativa ao seu médico. Peça um relatório que explique a indicação, a urgência e por que alternativas não servem para o seu caso.
- Peça reanálise à Ouvidoria. O contato dela deve vir em toda resposta da operadora, e o prazo é de até 7 dias úteis.
- Registre uma NIP na ANS pelo Disque ANS (0800 701 9656) ou pelo formulário eletrônico. Em demandas assistenciais, a operadora tem até 5 dias úteis para resolver, segundo a ANS.
- Se não pode esperar, procure a Justiça. Com advogado ou Defensoria Pública, é possível pedir uma liminar para que o procedimento seja autorizado antes do fim do processo.
Para conhecer todos os canais e quando usar cada um, veja onde reclamar de plano de saúde.
Quais motivos de negativa costumam aparecer?
| Motivo informado | O que verificar |
|---|---|
| Procedimento fora do rol da ANS | Se o caso cumpre os critérios da Lei 14.454/2022 e do STF |
| Carência | Prazos máximos da lei: 24 horas para urgência e emergência, 180 dias para os demais casos e 300 dias para parto |
| Doença ou lesão preexistente | Se havia cobertura parcial temporária no contrato; ela vale por até 24 meses |
| Divergência técnica com o médico | Se a operadora abriu junta médica dentro dos prazos |
| Fora da segmentação do contrato | Se o plano é ambulatorial, hospitalar ou referência |
Os prazos de carência e a regra de doença preexistente estão nos artigos 11 e 12 da Lei 9.656/1998. Em divergência técnica, o caminho costuma ser a junta médica do plano de saúde.
E se o procedimento não estiver no rol da ANS?
A negativa não é automática. A Lei 14.454/2022 incluiu na Lei 9.656/1998 a regra de que o rol é a referência básica de cobertura, mas um tratamento prescrito pelo médico ou dentista que não está na lista deve ser autorizado quando:
- houver comprovação de eficácia baseada em evidências científicas e plano terapêutico; ou
- houver recomendação da Conitec ou de pelo menos um órgão de avaliação de tecnologias em saúde com renome internacional, desde que aprovada para os cidadãos daquele país.
Em 18 de setembro de 2025, o STF concluiu o julgamento da ADI 7265 e fixou critérios cumulativos para essa cobertura, segundo análise do escritório Demarest:
- prescrição por médico ou dentista;
- a ANS não ter negado expressamente a inclusão, nem haver análise pendente de proposta de atualização do rol;
- não existir alternativa terapêutica adequada no rol;
- eficácia e segurança comprovadas por evidência científica de alto nível;
- registro na Anvisa, quando exigido.
Na prática, o relatório médico precisa responder a esses pontos. Para entender a lista, veja o rol da ANS.
Vale para o plano empresarial pelo CNPJ?
Sim. As regras de negativa por escrito, Ouvidoria, NIP e cobertura fora do rol valem para planos individuais e coletivos, inclusive o empresarial contratado por MEI e PJ. O que muda no plano empresarial está na RN 557/2022: a isenção obrigatória de carência só vale em contratos com 30 ou mais vidas. Em contratos menores, confira os prazos de carência antes de pedir procedimentos eletivos.
Se você tem plano pela Hero, o time Concierge ajuda a acompanhar autorizações e pendências com a operadora, o que inclui cobrar a resposta formal quando o plano de saúde negou procedimento sem explicação.
Perguntas frequentes
O plano de saúde é obrigado a dar a negativa por escrito?
Sim. A RN 623/2024 exige a negativa por escrito, com motivo claro e a cláusula ou norma que a justifica, em formato que permita impressão ou download.
Quanto tempo o plano tem para responder um pedido de procedimento?
Até 5 dias úteis na maioria dos casos, até 10 dias úteis para alta complexidade e internação eletiva, e resposta imediata em urgência e emergência.
O plano pode negar um procedimento fora do rol da ANS?
Pode, se o caso não cumprir os critérios da Lei 14.454/2022 e do STF. Se cumprir, a cobertura deve ser autorizada.
Reclamar na ANS resolve?
É o canal oficial de mediação. A NIP obriga a operadora a resolver em até 5 dias úteis as demandas assistenciais, e a ANS acompanha a resposta.
Quando devo ir direto à Justiça?
Quando o tratamento não pode esperar os prazos administrativos. Com a negativa por escrito e o relatório médico, um advogado ou a Defensoria pode pedir liminar.
O plano pode negar internação por carência?
Em urgência e emergência, a carência máxima é de 24 horas. Veja mais em plano de saúde pode negar internação por carência?.
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Fontes: RN 623/2024 da ANS; ANS, NIP; Lei 14.454/2022; Lei 9.656/1998; STF, critérios para cobertura fora do rol; Demarest, análise da ADI 7265; RN 557/2022 da ANS.
