Resumo rápido: A junta médica do plano de saúde é o processo usado quando a operadora discorda do médico do paciente sobre a indicação de um procedimento ou de um material, como prótese ou órtese. Três profissionais participam: o médico do paciente, um representante da operadora e um desempatador escolhido em comum acordo. A regra é da ANS (RN 424/2017) e não vale para urgência e emergência.
Principais pontos:
- A junta médica só acontece quando há divergência técnica entre o médico assistente e a operadora.
- O desempatador é escolhido em comum acordo entre o médico assistente e a operadora.
- A junta precisa respeitar os prazos máximos de atendimento da ANS.
- Urgência, emergência e procedimentos fora do rol e do contrato não passam por junta médica.
Receber a mensagem de que o pedido de cirurgia “vai para junta médica” assusta, principalmente quando o tratamento tem pressa. Entender o que é a junta médica do plano de saúde, quem participa e quanto tempo ela pode levar ajuda a acompanhar o processo de perto e a agir se algo sair do previsto.
O que é junta médica no plano de saúde?
É um mecanismo previsto pela ANS para resolver divergências técnicas entre o médico que pediu um procedimento (o médico assistente) e a operadora. A norma que regula o tema é a RN 424/2017, em vigor desde agosto de 2017, que vale para juntas médicas e odontológicas, segundo a Revista Apólice.
Na prática, a junta é um “desempate”: em vez de a operadora simplesmente negar, um terceiro profissional avalia o caso.
Quando o plano pode convocar uma junta médica?
Quando não há acordo entre a operadora e o profissional assistente sobre:
- a indicação de um procedimento, como uma cirurgia ou um exame;
- o uso de órteses, próteses ou materiais especiais (OPME), como o tipo de prótese indicado para uma cirurgia de joelho.
Se a operadora e o médico concordam, não há junta. A junta existe para os casos em que a operadora questiona a indicação técnica.
Como a junta médica é formada?
| Participante | Quem é | Papel |
|---|---|---|
| Médico assistente | O profissional que acompanha o paciente e fez o pedido | Defende a indicação |
| Representante da operadora | Profissional indicado pelo plano | Apresenta a divergência |
| Desempatador | Profissional escolhido em comum acordo entre o médico assistente e a operadora | Dá o parecer final |
Segundo o Idec, a operadora sugere nomes para a função de desempatador, e um deles é escolhido. O desempatador pode pedir exames complementares para decidir.
Quanto tempo a junta médica pode levar?
A junta precisa ser concluída dentro dos prazos máximos de atendimento da ANS, contados da solicitação do procedimento. Ou seja, a junta não cria um prazo extra para a operadora. Os principais prazos:
| Tipo de pedido | Prazo máximo |
|---|---|
| Consulta em especialidade básica | 7 dias úteis |
| Consulta nas demais especialidades | 14 dias úteis |
| Exames de laboratório | 3 dias úteis |
| Procedimentos de alta complexidade e internação eletiva | 21 dias úteis |
Segundo a Revista Apólice, esses prazos podem ser suspensos por 3 dias úteis em situações específicas previstas na norma. O Idec alerta que pedidos de exames complementares podem alongar a espera, por isso vale acompanhar o processo de perto.
Quando a junta médica não se aplica?
A junta médica não vale para:
- casos de urgência e emergência, que têm cobertura imediata;
- procedimentos que não estão no rol da ANS nem no contrato;
- materiais usados exclusivamente em procedimento fora do rol, salvo se o contrato garantir o procedimento;
- materiais ou medicamentos sem registro na Anvisa ou de uso fora das indicações aprovadas (off label).
Se você está numa situação de urgência ou emergência e a operadora fala em junta médica, peça a negativa por escrito e acione a ANS imediatamente.
O que acontece depois da decisão?
O beneficiário deve ser informado do resultado em linguagem clara e receber os documentos do caso, segundo o Idec. Se o desempatador concordar com o médico assistente, a operadora precisa autorizar o procedimento. Se concordar com a operadora, o pedido pode ser negado ou ajustado, por exemplo, com a troca de um material por outro equivalente.
O que o beneficiário pode fazer?
- Peça por escrito a comunicação de que o caso foi para junta, com o número de protocolo e a data do pedido original.
- Converse com o seu médico para que ele documente bem a indicação e participe da escolha do desempatador.
- Acompanhe os prazos da ANS contados da data do pedido.
- Peça o resultado e os documentos ao final.
- Se discordar ou se os prazos forem descumpridos, registre reclamação na ANS (0800 701 9656) e procure orientação jurídica, principalmente se o tratamento não puder esperar.
A junta médica vale para plano empresarial pelo CNPJ?
Sim. As regras de junta médica valem para todos os planos regulamentados, inclusive os empresariais contratados por MEI e PJ. Na Hero, o time Concierge ajuda a acompanhar autorizações e pendências com a operadora, sem custo adicional, o que inclui cobrar prazos quando um pedido trava.
Perguntas frequentes
O que é junta médica no plano de saúde?
É o processo para resolver divergências entre o médico do paciente e a operadora sobre um procedimento ou material, com um desempatador.
Quem escolhe o desempatador?
O médico assistente e a operadora, em comum acordo.
Quanto tempo leva a junta médica?
Ela precisa respeitar os prazos máximos de atendimento da ANS, como 21 dias úteis para procedimentos de alta complexidade e internação eletiva.
A junta médica vale para emergência?
Não. Urgência e emergência têm atendimento imediato.
O plano pode negar a cirurgia depois da junta?
Pode, se o desempatador concordar com a operadora. Nesse caso, peça a decisão e os documentos por escrito.
Posso reclamar do resultado?
Sim, na ANS e, se necessário, na Justiça.
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Fontes: ANS, RN 424/2017; Revista Apólice; Idec; Idec, prazos dos planos de saúde.
