Atualizado em 16 de outubro de 2026 - 15:00
Resumo rápido: A cobertura do plano de saúde é definida por três coisas: o rol da ANS, a segmentação do contrato (ambulatorial, hospitalar, com ou sem obstetrícia, referência ou odontológica) e as exclusões do art. 10 da Lei 9.656/1998. O rol é o piso: o plano pode oferecer mais, nunca menos. Carência e Cobertura Parcial Temporária limitam o uso no início do contrato.
Principais pontos:
- O plano cobre o que está no rol da ANS para a segmentação que você contratou.
- Procedimentos estéticos, tratamentos experimentais e inseminação artificial ficam fora por lei.
- Desde a RN 541/2022, não há limite de sessões com psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta quando há indicação.
- Neste guia, você encontra a resposta curta e o link para 23 dúvidas do tipo “o plano de saúde cobre…?”.
O médico pediu um exame, uma cirurgia ou uma terapia, e a dúvida é sempre a mesma: o plano cobre? A cobertura do plano de saúde não é igual para todo mundo. Ela depende do tipo de contrato, das regras da ANS e do momento em que você está no plano. Este guia reúne as regras gerais e responde, uma a uma, as perguntas mais comuns.
O que a cobertura do plano de saúde inclui?
Inclui todos os procedimentos do rol da ANS que pertencem à segmentação contratada. O rol é a lista mínima de consultas, exames, cirurgias e tratamentos definida pela RN 465/2021 e atualizada de forma contínua. Desde a Lei 14.454/2022, ele é a referência básica, e um tratamento fora da lista pode ter cobertura se cumprir os critérios da lei. Por isso, “o rol é piso, não teto”.
O que cada tipo de plano cobre?
| Segmentação | O que cobre | O que não cobre |
|---|---|---|
| Ambulatorial | Consultas, exames, terapias e procedimentos sem internação, incluindo urgência e emergência nas primeiras 12 horas de atendimento (Resolução CONSU 13/1998) | Internação e parto |
| Hospitalar sem obstetrícia | Internação clínica e cirúrgica, inclusive UTI, sem limite de dias | Consultas e exames fora da internação; parto |
| Hospitalar com obstetrícia | Internação e parto, com cobertura do recém-nascido nos primeiros 30 dias | Consultas e exames fora da internação |
| Ambulatorial + hospitalar | A soma das duas segmentações, com ou sem obstetrícia | O que estiver fora do rol e das exclusões legais |
| Referência | Ambulatorial e hospitalar com obstetrícia, em enfermaria | Acomodação em apartamento |
| Odontológica | Procedimentos odontológicos do rol | Atendimento médico |
A segmentação está no contrato e na carteirinha. Confira também a abrangência geográfica, que pode ser nacional, estadual ou municipal: veja a diferença em plano de saúde nacional ou regional.
O que o plano de saúde não cobre?
O art. 10 da Lei 9.656/1998 permite excluir da cobertura:
| Exclusão permitida por lei | Exemplo |
|---|---|
| Tratamento experimental | Uso de técnica ainda em pesquisa |
| Procedimentos estéticos | Rinoplastia ou abdominoplastia sem indicação funcional |
| Inseminação artificial | Reprodução assistida, salvo previsão no contrato |
| Rejuvenescimento ou emagrecimento com finalidade estética | Tratamentos de spa ou estéticos |
| Medicamentos importados não nacionalizados | Remédio sem registro na Anvisa |
| Medicamentos de uso domiciliar | Remédios de farmácia, com exceções como a quimioterapia oral |
| Órteses e próteses não ligadas a cirurgia | Óculos e cadeira de rodas |
| Tratamentos ilícitos ou não reconhecidos | Procedimentos sem reconhecimento das autoridades |
| Casos de cataclismo, guerra e comoção interna | Quando declarados pela autoridade competente |
O plano de saúde cobre…?
Respostas curtas para as dúvidas mais buscadas. Cada link leva ao guia completo, com regras, prazos e documentos.
| O plano de saúde cobre… | Resposta curta |
|---|---|
| Fisioterapia | Sim, na segmentação ambulatorial, sem limite de sessões quando há indicação (RN 541/2022) |
| Fonoaudiólogo | Sim, sem limite de sessões quando há indicação (RN 541/2022) |
| Nutricionista | Sim, na segmentação ambulatorial; o guia mostra as regras de quantidade de consultas |
| Psicólogo | Sim, sem limite de sessões quando há indicação (RN 541/2022) |
| Acupuntura | Sim, consta no rol na segmentação ambulatorial; veja quem pode aplicar |
| Ressonância magnética | Sim, com pedido médico e, em geral, autorização prévia; o prazo de atendimento é de 10 ou 21 dias úteis, conforme a complexidade |
| Check-up | Não existe pacote obrigatório, mas consultas e exames do rol têm cobertura com pedido médico |
| Ambulância | Sim, nas remoções previstas pela ANS, como transferência entre hospitais |
| Home care | Não é item obrigatório do rol; o guia explica quando a cobertura passa a ser exigida |
| Quimioterapia oral | Sim, os antineoplásicos orais do rol têm cobertura (Lei 12.880/2013) |
| Radioterapia | Sim, faz parte do tratamento oncológico do rol. Veja direitos do paciente com câncer |
| Transplante | Sim, para os transplantes do rol, como rim, córnea, medula óssea e fígado, no plano hospitalar |
| Cirurgia de miopia | Sim, nos graus previstos na Diretriz de Utilização da ANS |
| Bariátrica | Sim, quando o paciente cumpre os critérios de IMC e saúde da Diretriz de Utilização |
| Cirurgia de amígdalas | Sim, com indicação médica, como infecções de repetição ou dificuldade para respirar |
| DIU | Sim, o de cobre e o hormonal, com o dispositivo incluso; o hormonal segue a Diretriz de Utilização 175 (indicação em bula ou endometriose) |
| Vasectomia e laqueadura | Sim, conforme as regras da Lei 14.443/2022 |
| Vacina | Em geral, não: vacinas não fazem parte do rol, e o caminho é o SUS ou a cobertura extra do contrato |
| Fertilização in vitro | Não é obrigatória: a lei permite excluir a inseminação artificial, e o STJ confirmou esse entendimento |
| Tratamento para autismo | Sim, com cobertura do método indicado pelo médico (RN 539/2022) e sessões sem limite |
| Exame de próstata e PSA | Sim, consulta com urologista e PSA estão no rol, com pedido médico |
| Mounjaro e Ozempic | Em regra, não, porque são medicamentos de uso domiciliar; o guia explica as exceções |
| Cirurgia plástica | Só a reparadora, com indicação médica; a estética fica de fora por lei |
| Rinoplastia | Sim, quando é funcional, como para corrigir problema respiratório; a estética não |
| Cirurgia ortognática | Sim, quando há indicação funcional, no plano hospitalar; o aparelho ortodôntico fica de fora |
O plano cobre tudo o que o médico pede?
Não sempre. O pedido tem cobertura quando o procedimento está no rol, pertence à segmentação do seu contrato, cumpre a Diretriz de Utilização (quando existe) e não está em carência ou Cobertura Parcial Temporária. Fora disso, a operadora pode negar, mas precisa justificar por escrito. A ANS também fixa prazos máximos de atendimento: 7 dias úteis para consulta básica e 21 dias úteis para exames de alta complexidade, conforme a RN 566/2022.
O que limita a cobertura no começo do contrato?
Três fatores: a carência (até 24 horas para urgência, 300 dias para parto e 180 dias para os demais casos), a Cobertura Parcial Temporária para doença preexistente (até 24 meses) e a autorização prévia de alguns procedimentos. Veja os prazos em carência plano de saúde.
No plano empresarial pelo CNPJ, a cobertura do rol é a mesma do plano individual. O que muda são as regras de contrato da RN 557/2022, como a ausência de carência para quem entra em contratos com 30 ou mais vidas. Entenda em regras da ANS para plano de saúde empresarial.
Como saber se o meu plano cobre um procedimento?
- Veja a segmentação no contrato ou na carteirinha.
- Consulte o rol pela ferramenta da ANS, pesquisando o nome do procedimento.
- Confira se há Diretriz de Utilização e se o relatório médico mostra que você cumpre os critérios.
- Verifique a carência daquela cobertura.
- Peça a autorização e guarde o número de protocolo.
O que fazer se o plano negar cobertura?
Peça a negativa por escrito, com o motivo e a cláusula do contrato. Depois, recorra à ouvidoria da operadora e, se não resolver, abra uma reclamação na ANS. Veja o passo a passo em o que fazer quando o plano de saúde nega cobertura.
Perguntas frequentes
O que o plano de saúde é obrigado a cobrir?
Os procedimentos do rol da ANS da segmentação contratada, respeitadas as Diretrizes de Utilização.
O que o plano de saúde não cobre?
As exclusões do art. 10 da Lei 9.656/1998, como procedimentos estéticos, tratamentos experimentais, inseminação artificial e medicamentos de uso domiciliar, com exceções.
Plano ambulatorial cobre internação?
Não. Para internação, o contrato precisa ter a segmentação hospitalar.
O plano pode cobrir algo fora do rol?
Pode. Desde a Lei 14.454/2022, um tratamento fora do rol pode ter cobertura se cumprir os critérios da lei, como comprovação científica.
Plano empresarial pelo CNPJ cobre menos que o individual?
Não. A cobertura obrigatória é a mesma; mudam regras de contrato, como carência e reajuste.
Existe limite de sessões de terapia?
Não para psicólogo, fonoaudiólogo, terapeuta ocupacional e fisioterapeuta com indicação, desde a RN 541/2022.
Quanto tempo o plano tem para autorizar um exame?
Até 21 dias úteis para exames de alta complexidade e prazos menores para consultas e exames simples, conforme a RN 566/2022.
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Fontes: Lei 9.656/1998; ANS, o que o seu plano de saúde deve cobrir (consulta em 15/10/2026); ANS, segmentação assistencial; ANS, carência; Lei 14.454/2022; RN 557/2022 da ANS; ANS, guia de orientação: carência, urgência e emergência (Resolução CONSU 13/1998).
