Quando o assunto é plano de saúde, uma das dúvidas mais comuns é se ele cobre procedimentos estéticos, especialmente a cirurgia plástica.
Com o aumento constante dessas cirurgias no Brasil, que ocupa o 2º lugar no ranking mundial, segundo a Sociedade Internacional de Cirurgia Plástica, a pergunta se repete em consultórios e na internet: afinal, o plano de saúde cobre cirurgia plástica?
Neste artigo, você vai entender o que a ANS determina sobre o tema, quais procedimentos podem ser cobertos e como garantir seus direitos caso precise de uma cirurgia reparadora.
Quais são os tipos de cirurgia plástica?
Existem dois tipos principais de cirurgia plástica: a estética e a reparadora.
As cirurgias plásticas estéticas têm como objetivo melhorar a aparência física, como abdominoplastia, rinoplastia e lipoaspiração.
Já as cirurgias reparadoras buscam corrigir deformidades ou restaurar funções do corpo comprometidas por acidentes, doenças ou condições congênitas (como o lábio leporino, por exemplo).
Essa diferença é essencial para entender quando o plano de saúde é obrigado a cobrir uma cirurgia plástica e em quais casos a cobertura não se aplica.
Plano de saúde cobre cirurgia plástica?
De forma geral, os planos de saúde não cobrem cirurgias plásticas estéticas, ou seja, aquelas realizadas apenas por desejo pessoal, com o objetivo de melhorar a aparência, sem indicação médica. Essa regra segue as normas da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
No entanto, existem exceções importantes. O convênio pode ser obrigado a cobrir cirurgias plásticas reparadoras, ou seja, indicadas para corrigir deformidades, sequelas ou condições que comprometem a saúde física ou emocional do paciente.
Em resumo, o plano de saúde só cobre cirurgia plástica quando há laudo médico que comprove a necessidade reparadora, como em casos de acidentes, doenças ou cirurgias anteriores (como a bariátrica).
A seguir, entenda em quais situações essa cobertura é garantida por lei.
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Cirurgias plásticas cobertas pelo plano de saúde
Como mencionado, os planos de saúde devem cobrir cirurgias plásticas de caráter reparador, ou seja, aquelas indicadas por necessidade médica.
Essas intervenções estão previstas no Rol de Procedimentos da ANS, e visam restaurar a funcionalidade ou a integridade física e emocional do paciente.
A seguir, veja quais tipos de cirurgia plástica costumam ser cobertos pelo convênio:
1. Cirurgias reparadoras pós-bariátricas
Pacientes que passaram por cirurgia bariátrica (redução de estômago) podem ter direito a cirurgias plásticas reparadoras para retirar o excesso de pele e corrigir deformidades causadas pela perda acentuada de peso.
Procedimentos como abdominoplastia, braquioplastia (braços) e cruroplastia (coxas) são considerados essenciais para a saúde física e psicológica, já que evitam infecções, dermatites e problemas de autoestima.
2. Reconstrução mamária pós câncer de mama
Mulheres que passaram por mastectomia (retirada parcial ou total da mama) em decorrência de câncer têm direito à reconstrução mamária pelo plano de saúde.
A cobertura é obrigatória por lei, conforme a Lei nº 9.797/1999 e a Resolução Normativa nº 428 da ANS, que garantem a cirurgia reparadora em todos os casos de tratamento de câncer de mama.
Além de restaurar a aparência física, o procedimento é essencial para a recuperação emocional e autoestima da paciente.
3. Cirurgias para correção de defeitos congênitos
Cirurgias plásticas indicadas para corrigir malformações congênitas, como lábio leporino, fenda palatina ou anomalias faciais, também devem ser cobertas pelos planos de saúde.
Esses casos se enquadram na categoria de cirurgia reparadora funcional, pois interferem na alimentação, fala e respiração do paciente.
4. Queimaduras graves
Pacientes que sofreram queimaduras extensas ou profundas podem precisar de cirurgias reconstrutivas para restaurar a pele e tecidos afetados.
Esses procedimentos são obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde, conforme diretrizes da ANS, por se tratarem de tratamentos essenciais à recuperação funcional e estética.
5. Reconstruções após acidentes
Em casos de acidentes que causem traumas severos, como fraturas faciais, perda de tecido ou lesões que comprometem funções corporais, o plano de saúde também deve cobrir as cirurgias plásticas reparadoras.
Essas intervenções visam reconstituir a anatomia, devolver a mobilidade e reduzir sequelas físicas e emocionais.
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Quando o plano de saúde não cobre cirurgia plástica?
Em geral, os planos de saúde não são obrigados a cobrir cirurgias plásticas com fins puramente estéticos, como lipoaspiração, colocação de próteses de silicone, rinoplastia, harmonização facial ou preenchimentos.
Esses procedimentos são considerados opcionais e sem indicação médica comprovada, conforme as regras da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).
A exceção ocorre apenas quando há laudo médico indicando necessidade reparadora, ou seja, quando o procedimento é essencial para restaurar funções do corpo ou corrigir sequelas de doenças, acidentes ou cirurgias anteriores.
Em caso de dúvida sobre a cobertura de um procedimento específico, consulte o seu médico e a operadora do plano de saúde. O profissional pode avaliar se há base clínica para enquadrar a cirurgia como reparadora e, portanto, passível de cobertura.
O que diz a lei sobre cirurgias plásticas pelo plano de saúde?
Segundo as diretrizes da ANS, as operadoras são obrigadas a cobrir cirurgias plásticas que sejam consideradas essenciais para a saúde do paciente e que estejam dentro do rol de procedimentos obrigatórios, como adiantado anteriormente.
O Rol de Procedimentos da ANS é uma lista que determina quais tratamentos e cirurgias os planos de saúde devem cobrir. Esse rol é atualizado periodicamente e inclui procedimentos médicos essenciais, como a cirurgia reparadora após câncer, acidentes e doenças graves. Procedimentos estéticos não entram nessa lista obrigatória.
Exemplo prático: abdominoplastia pós-bariátrica
Imagine um paciente que perdeu uma grande quantidade de peso após uma cirurgia bariátrica e desenvolveu excesso de pele no abdômen, causando irritações, infecções e dores posturais.
Nesse caso, o plano de saúde deve cobrir a abdominoplastia, pois o procedimento tem caráter reparador e melhora comprovada na qualidade de vida.
Por outro lado, se a abdominoplastia for solicitada apenas para fins estéticos, sem indicação médica, a operadora não é obrigada a autorizar a cobertura.
Exemplo prático: cesariana eletiva
A cesariana eletiva é uma exceção importante. Mesmo quando realizada por escolha da gestante e sem indicação médica, o procedimento é coberto pelos planos de saúde, conforme a regulamentação da ANS.
Isso porque a cesariana está listada no rol de procedimentos obrigatórios, portanto, deve ser garantida por todas as operadoras.
Como garantir que a cirurgia plástica seja coberta pelo plano de saúde?
Se você acredita que a cirurgia plástica que deseja realizar tem caráter reparador e deve ser coberta pelo plano de saúde, é importante seguir alguns passos para garantir que o procedimento seja autorizado. Veja o passo a passo:
1. Obtenha um laudo médico detalhado: O primeiro passo é consultar um médico especialista para avaliar a necessidade do procedimento e fornecer um laudo detalhado explicando os motivos da indicação. É importante que seja destacado o caráter reparador da cirurgia. Termos como “cirurgia reparadora” e “indicação médica” fazem diferença no processo de análise do convênio.
2. Verifique se o procedimento está no rol da ANS: Entre em contato com a operadora do seu plano de saúde e confirme se o procedimento está listado no Rol de Procedimentos da ANS. Apresente o laudo médico e peça as orientações oficiais sobre os documentos exigidos e os prazos para autorização.
3. Envie a documentação corretamente: Cada operadora pode ter requisitos e prazos específicos para análise. Envie todos os documentos solicitados (laudo, exames e formulários) dentro do prazo informado. Isso evita atrasos e reduz as chances de negativa por pendência burocrática.
4. Saiba como recorrer em caso de negativa: Se o plano negar a cobertura, é possível recorrer administrativamente junto à operadora ou abrir reclamação na ANS. Caso o problema persista, o paciente pode buscar apoio jurídico. Se houver comprovação médica de que a cirurgia é reparadora e essencial à saúde, a Justiça costuma determinar a cobertura.
Dica final: mantenha sempre cópias de todos os documentos e protocolos de atendimento. Eles podem ser fundamentais se houver necessidade de recurso.
O que fazer se o plano de saúde negar a cirurgia plástica?
Mesmo seguindo todos os passos e apresentando o laudo médico, a operadora pode negar a cobertura da cirurgia plástica. Antes de tomar qualquer decisão, é importante verificar o motivo da negativa, que deve estar registrado por escrito no protocolo de atendimento.
Se o procedimento foi reparador e há comprovação médica da necessidade, o paciente pode:
- Solicitar uma reanálise à operadora, apresentando novos documentos ou relatórios complementares.
- Registrar uma reclamação junto à ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), pelo telefone 0800 701 9656 ou pelo site www.gov.br/ans
- Consultar órgãos de defesa do consumidor, como o Procon, para orientação sobre os próximos passos.
⚠️ Importante: Se a cirurgia for comprovadamente essencial para a saúde do paciente, a negativa pode ser revertida. Por isso, mantenha sempre cópias do laudo médico e dos protocolos de atendimento.
Quais são os documentos necessários para solicitar a cobertura da cirurgia plástica?
Para que o plano de saúde autorize a cirurgia plástica reparadora, é preciso apresentar uma série de documentos que comprovem a necessidade médica e o vínculo com o convênio. Confira a lista completa:
- Requerimento: Preencha o requerimento de autorização para procedimento, fornecido pelo seu plano de saúde. É esse documento que formaliza o pedido de cobertura junto ao plano de saúde.
- Laudo médico: Apresente um laudo médico emitido por um especialista, explicando os motivos da indicação cirúrgica. O relatório deve deixar claro que a cirurgia tem caráter reparador, não estético, e que visa restaurar funções ou prevenir complicações de saúde.
- Exames complementares: Apresente todos os exames solicitados pelo médico, como tomografias, ultrassonografias, ressonâncias magnéticas ou fotografias clínicas, que comprovem a condição física e a necessidade da cirurgia.
- Documentos pessoais: Inclua carteira de identidade (RG), CPF, cartão do plano de saúde e, se aplicável, comprovante de pagamento das mensalidades.
Dica: Organize tudo em um único arquivo ou pasta antes de enviar à operadora. Isso ajuda a agilizar a análise e reduzir o risco de negativa por falta de documentos.
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Algum plano de saúde cobre cirurgias estéticas?
Mesmo os planos de saúde mais completos, na maioria dos casos, não oferecem cobertura para cirurgias plásticas estéticas.
No entanto, algumas operadoras oferecem benefícios adicionais que podem ajudar quem deseja fazer esse tipo de procedimento de forma particular. Entre eles:
- Descontos em procedimentos estéticos: Alguns planos mantêm parcerias com clínicas e hospitais conveniados, oferecendo descontos exclusivos para beneficiários que desejam realizar cirurgias plásticas, botox, preenchimentos ou outros procedimentos estéticos.
- Cobertura para complicações: Se a cirurgia plástica for feita de forma particular e houver complicações médicas, o plano pode cobrir o tratamento necessário para corrigir o problema, como internação, medicação ou nova intervenção cirúrgica. Essa cobertura é garantida porque envolve riscos à saúde, e não apenas estética.
- Reembolso: Alguns planos oferecem reembolso em casos específicos, como um benefício contratual diferenciado.
Nesse modelo, o paciente paga a cirurgia e solicita o reembolso posteriormente, conforme os limites e condições previstos no contrato.
⚠️ Importante: Essas situações são exceções e costumam exigir negociação direta com a operadora para verificar se há possibilidade de inclusão contratual ou pacotes complementares de benefícios.
A importância de conhecer seus direitos como consumidor de plano de saúde
Muitos pacientes deixam de realizar cirurgias essenciais por acreditarem que o plano de saúde não oferece cobertura, quando, na verdade, o procedimento pode ser considerado reparador e, portanto, deve ser custeado pela operadora.
Por isso, é fundamental entender as condições e os direitos relacionados à cobertura de cirurgias plásticas para garantir acesso a tratamentos que realmente fazem diferença na sua qualidade de vida.
Então, antes de marcar qualquer procedimento, converse com o seu médico de confiança, tire dúvidas com a operadora do convênio e, se necessário, procure orientação jurídica especializada em direito à saúde.
