Você sabia que no Brasil existe uma lei de plano de saúde criada para proteger os seus direitos em relação a esse serviço? Em um setor tão importante para o bem-estar da população, essa legislação é como um escudo que te dá a certeza de estar assegurado quando precisar.
Quanto mais gente souber sobre a regulamentação, mais pessoas poderão aproveitar seus benefícios!
O que diz a Lei sobre plano de saúde?
A lei que regula os planos de saúde no Brasil garante que eles devem cobrir atendimentos de emergência, urgência e planejamento familiar, mesmo que o hospital ou clínica não esteja na rede em questão.
“Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998 – Regulamenta os planos e seguros privados de assistência à saúde e dá outras providências.”
De acordo com o artigo 35-C da lei, atendimentos de emergência são aqueles que colocam a vida em risco ou podem causar danos graves à saúde, conforme declarado por um médico.
Urgência se refere a casos de acidentes ou problemas sérios durante a gravidez. Além disso, o plano também precisa cobrir serviços de planejamento familiar.
Se um plano de saúde descumprir essas regras, a Agência Nacional de Saúde Suplementar pode aplicar uma multa de até 1 milhão de reais por cada infração. Em 2022, a ANS recebeu cerca de 90 mil reclamações, a maioria relacionada a problemas com cobertura, reajustes e atendimento.
Veja o que mais a lei do plano de saúde diz:
1. Autorização de funcionamento para as operadoras
Toda operadora de plano de saúde precisa de autorização da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) para funcionar. Isso garante que ela siga regras de qualidade, segurança e atendimento. Sem essa autorização, a empresa não pode vender planos.
2. Segmentações assistenciais
A lei permite diferentes tipos de cobertura:
- Ambulatorial: consultas, exames e terapias sem internação.
- Hospitalar com ou sem obstetrícia: internações, cirurgias e partos (quando incluído).
- Odontológico: tratamentos dentários.
- Referência: cobre tudo que os outros cobrem, incluindo urgência, emergência e obstetrícia.
3. Carência
É o período que o beneficiário precisa esperar para usar alguns serviços. Os prazos máximos são:
- 24 horas para urgência e emergência.
- 300 dias para parto.
- 180 dias para internações, cirurgias e exames complexos.
Esses prazos devem estar no contrato.
4. Contrato
O contrato define tudo que o plano oferece, incluindo coberturas, reajustes, carências e regras de cancelamento. É um documento essencial e deve ser claro e transparente. A operadora só pode fazer mudanças com aviso prévio.
5. Vigência e renovação de contrato
Os contratos podem ser:
- Por prazo determinado: tem data para acabar.
- Por prazo indeterminado: segue sem limite de tempo.
Nos dois casos, a renovação ou cancelamento deve seguir regras legais e proteger o consumidor contra abusos, como cancelamento injustificado.
6. Reajuste dos planos
Os planos de saúde podem ter reajustes, mas há regras:
- Planos individuais ou familiares: o reajuste é definido e autorizado pela ANS uma vez por ano.
- Planos coletivos: o reajuste é negociado entre a operadora e a empresa ou entidade contratante, mas deve ser justificado e comunicado.
- Para pessoas com mais de 60 anos e mais de 10 anos no plano, não pode haver aumento por faixa etária.
A ANS fiscaliza os reajustes para evitar abusos e garantir que sejam justos e transparentes.
Qual é a nova Lei dos planos de saúde? O que mudou em 2025 e como isso te afeta?
Se você tem plano de saúde ou está pensando em contratar um, precisa conhecer as mudanças que entraram em vigor com a Nova Lei dos Planos de Saúde, válida desde julho de 2025.
As novas regras, criadas pela ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar), buscam melhorar o atendimento, dar mais transparência e proteger o consumidor.
Veja abaixo o que mudou e como isso pode impactar sua vida:
1. Atendimento mais fácil e transparente
Agora, todas as operadoras devem fornecer:
- Canais 24h por dia, inclusive online;
- Número de protocolo em qualquer solicitação (exames, autorizações, cancelamentos, etc.);
- Acompanhamento digital do andamento dos pedidos.
Isso dá mais controle para você acompanhar tudo que está sendo feito.
2. Prazos definidos para resposta
Chega de esperar sem saber quando terá retorno. A lei agora determina:
- Emergência/urgência: resposta imediata;
- Internações e exames complexos: até 10 dias úteis;
- Consultas e exames simples: até 5 dias;
- Assuntos administrativos (ex: reajuste, portabilidade): até 7 dias.
3. Negativa? Só com justificativa por escrito
Se o plano negar qualquer serviço, precisa justificar por escrito, com detalhes e fácil acesso (pode ser impresso ou consultado online).
4. Fiscalização mais rígida
A ANS vai monitorar de perto a qualidade do atendimento. Operadoras que desrespeitarem as regras poderão ser punidas. Quem fizer um bom trabalho poderá ter reconhecimento.
5. Ouvidoria com mais poder
A ouvidoria das operadoras agora tem que reavaliar recusas e facilitar o acesso do cliente a esse canal. É um reforço para que você seja ouvido de verdade.
6. Mais cobertura no plano
O rol de procedimentos obrigatórios foi ampliado:
- Tratamentos de saúde mental
- Doenças raras
- Procedimentos minimamente invasivos
Isso significa mais segurança e acesso a terapias modernas.
7. Reajustes mais controlados
- Planos individuais/familiares: o reajuste anual tem teto de 6,06% (2025).
- Planos coletivos: continuam com reajuste negociado, mas a operadora deve justificar com clareza.
Idosos com mais de 60 anos e mais de 10 anos de plano não podem ter aumento por idade.
8. Saída de hospitais da rede? Você será avisado
Se um hospital deixar de atender pelo plano, o consumidor deve ser notificado com antecedência. Se for um hospital que responde por mais de 80% das internações, outro equivalente deve ser oferecido.
Conhecer a lei de plano de saúde é importante para garantir que seus direitos serão protegidos
A lei de plano de saúde estabelece regras claras sobre coberturas mínimas, reajustes e práticas de cobrança. A legislação ajuda a evitar abusos e garante que você tenha acesso ao atendimento necessário sem surpresas desagradáveis.
De acordo com dados da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), em 2023, mais de 47 milhões de brasileiros estavam inscritos em planos de saúde, ou seja, ter uma legislação clara garante a segurança no serviço de uma boa parcela da sociedade.
Entender o que diz a lei de plano de saúde permite que você tome decisões mais informadas e saiba exatamente o que esperar do serviço contratado.
Isso pode fazer toda a diferença na hora de buscar suporte administrativo ou agendar seus atendimentos médicos. Mais informação significa mais segurança!
4 dúvidas comuns sobre a lei de plano de saúde
1. Quais são as coberturas mínimas obrigatórias para os planos de saúde?
É natural que as pessoas fiquem com dúvidas sobre quais serviços exatamente estão incluídos e como essas coberturas podem variar de um plano para outro.
A lei de plano de saúde define uma lista de procedimentos e tratamentos que todos os planos devem cobrir, garantindo que você tenha acesso a serviços essenciais como consultas, exames e tratamentos hospitalares.
2. Como funcionam os reajustes nos planos de saúde?
Essa é uma pergunta muita comum, afinal, quem paga quer se preparar! A lei permite que os planos aumentem os preços uma vez por ano, mas exige que eles sigam regras específicas para fazer esses aumentos e expliquem o motivo, com o objetivo de manter a transparência sobre a justificativa da mudança de valor.
As condições vão variar de acordo com as seguintes características do plano: se é individual, familiar, coletivo, coberturas oferecidas e faixa etária dos beneficiários. Verifique as regras para o seu caso no site da ANS.
3. Quais são os direitos dos consumidores em caso de negativa de cobertura?
Se um plano de saúde se recusar a cobrir um tratamento ou procedimento, a lei garante que você tem direitos para contestar a decisão.
É importante saber o que fazer, quais documentos precisa reunir e como usar os recursos legais para garantir que a seguradora cumpra suas obrigações.
👉 Em caso de emergência/urgência, por exemplo, o plano não pode negar internação por carência.
Saiba, além disso, que há um prazo máximo de espera que um consumidor pode esperar para receber o seu atendimento. A ANS tem uma lista com o período de cada procedimento.
4. O que fazer se houver problemas com o atendimento, como demora ou qualidade insatisfatória?
Os consumidores muitas vezes enfrentam questões com a qualidade do atendimento, como longas esperas ou serviços ruins. A legislação oferece formas de reclamar e buscar soluções para esses problemas, mas muitos ainda ficam confusos sobre como usar esses canais e quais são seus direitos.
A ANS, órgão que regulamenta a atuação dos planos de saúde no país, tem três meios para receber queixas e/ou tirar dúvidas:
- Presencialmente: a ANS possui 12 Núcleos de Atendimento; veja a lista completa dos endereços aqui.
- On-line: o canal de atendimento pela internet da ANS é feito por este link.
- Telefone: disque 0800 701 9656.
💡 Conhecer a lei de plano de saúde te ajuda a garantir que seus direitos sejam respeitados e que você receba o atendimento que merece. A legislação define coberturas, reajustes e possibilidades para contestações negativas.
Com esse conhecimento, você será um consumidor mais informado e confiante dos seus direitos. O conhecimento pode transformar sua experiência e garantir um melhor plano de saúde para você!
