Se você está considerando contratar um plano de saúde, já deve ter se deparado com o termo “carência”. Entender o que é carência de plano de saúde é fundamental para evitar surpresas e garantir ciência das regras antes de começar a utilizar os serviços.
Neste artigo, veja de forma clara e objetiva o que significa a carência de um plano de saúde e o que a legislação brasileira diz sobre esse período.
Continue lendo e tire todas as suas dúvidas sobre os prazos, exceções e como negociar a carência.
O que é carência de plano de saúde?
A carência de plano de saúde é o período que o contratante deve aguardar, após a contratação, para poder utilizar determinados serviços e coberturas oferecidas pelo plano.
Durante esse período, o contratante paga as mensalidades, mas não tem acesso a todos os benefícios do plano.
O tempo de carência varia conforme o tipo de cobertura e o plano contratado.
O que significa 90 dias de carência?
Quando um plano de saúde informa que determinado procedimento tem 90 dias de carência, isso significa que o beneficiário precisa aguardar três meses após a data de contratação para poder utilizar aquele serviço específico. Durante esse período, o atendimento para esse tipo de procedimento ainda não está liberado, mesmo que as mensalidades estejam em dia.
Esse prazo é comum para exames, consultas de algumas especialidades ou determinados tipos de tratamento. Após o fim desse prazo, o beneficiário passa a ter acesso normal a esses atendimentos, conforme as condições previstas no contrato do plano.
Qual a diferença do plano de saúde com carência e sem carência?
A principal diferença está no tempo de acesso aos serviços. Um plano com carência exige que o beneficiário aguarde prazos específicos para utilizar consultas, exames, cirurgias ou internações.
Já um plano de saúde sem carência permite o uso imediato desses serviços, logo após a contratação, sem necessidade de espera.
Planos sem carência são mais comuns em empresas com mais de 30 vidas, ou quando há portabilidade de carência entre operadoras.
Já nos planos individuais, familiares ou empresariais com até 29 beneficiários, a carência costuma ser aplicada conforme regras da ANS.
Por que os planos de saúde têm períodos de carência?
A carência é uma forma de proteger as operadoras de saúde de fraudes e de garantir a sustentabilidade dos planos. Imagine se uma pessoa contratasse um plano de saúde apenas para realizar um procedimento caro, como uma cirurgia, e logo em seguida cancelasse o convênio.
Isso prejudicaria o equilíbrio financeiro das operadoras e poderia impactar os demais beneficiários.
O sistema de carência é regulamentado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) e está previsto na legislação brasileira.
Como funciona o prazo de carência?
O prazo de carência começa a contar a partir da data de início do contrato do plano de saúde. Durante esse período, o beneficiário deve aguardar antes de poder utilizar determinados serviços, como exames, internações, cirurgias ou parto.
Cada tipo de procedimento tem um prazo específico, definido por regras da ANS ou pela própria operadora.
Por exemplo, situações de urgência e emergência geralmente têm carência de 24 horas, enquanto partos exigem até 300 dias. Após o fim do prazo determinado, o beneficiário passa a ter acesso completo ao serviço.
Quais são os tipos de carência?
Existem diferentes tipos de carência, e os prazos podem variar de acordo com o tipo de procedimento ou serviço:
- Carência para consultas: Geralmente, o prazo é menor para consultas básicas, como consultas com clínico geral.
- Carência para exames: O prazo costuma ser um pouco maior para a realização de exames, especialmente os mais complexos.
- Carência para internações: A carência para internações é uma das mais longas, pois envolve uma série de procedimentos e recursos.
- Carência para partos: O prazo para partos também costuma ser longo, especialmente para gestantes que já estavam grávidas antes de contratar o plano.
- Carência para doenças preexistentes: Doenças que você já tinha antes de contratar o plano possuem um prazo de carência específico e, em alguns casos, podem não ser cobertas.
O que diz a nova lei sobre a carência em planos de saúde?
A ANS estabelece os prazos máximos de carência para os planos de saúde. É importante ressaltar que as operadoras não podem estabelecer prazos superiores aos definidos pelo órgão.
Portanto, as empresas podem estipular o tempo de carência dentro do máximo determinado pela ANS;
É importante destacar que a carência não se aplica a casos de urgência e emergência. Ou seja, se você precisar de atendimento médico por causa de um acidente ou de uma doença que coloque sua vida em risco, você terá direito ao atendimento, mesmo que ainda esteja dentro do período de carência.
Veja quais são os limites máximos para períodos de carência que as operadoras podem impor:
- Casos de urgência (acidentes pessoais ou complicações no processo gestacional) e emergência (risco imediato à vida ou lesões irreparáveis): 24 horas
- Partos a termo (excluídos os partos prematuros e decorrentes de complicações no processo gestacional): 300 dias
- Demais situações: 180 dias
Se um plano de saúde te negar atendimento devido ao período de carência, mas o tempo excedeu o previsto pela ANS, você deve entrar com um pedido de reclamação na agência.
Lembrando que esses são os períodos máximos, ou seja, as operadoras podem oferecer prazos menores para as restrições.
Quais são os prazos de carência para os procedimentos?
A seguir, veja os prazos máximos de carência definidos pela ANS para cada tipo de procedimento em planos de saúde:
| Tipo de procedimento | Prazo de carência |
|---|---|
| Urgência e emergência | 24 horas |
| Consultas e exames simples | 30 dias |
| Cirurgias e internações | 180 dias |
| Exames complexos | 180 dias |
| Parto (após a contratação) | 300 dias |
| Doenças ou lesões preexistentes | 24 meses (CPT) |
Há carência para doença ou lesão preexistente?
Sim, a maioria dos planos costuma exigir um período de carência para doença ou lesão preexistente (DLP). Se o titular ou dependente tiver alguma situação crônica informada antes da contratação do plano, pode ser obrigatório aguardar um tempo a mais para realizar procedimentos relacionados a essa doença.
Também há um prazo máximo estipulado pela ANS para ser cumprido nesses casos, que é de 24 meses, mas as operadoras podem encurtar o prazo conforme contrato.
Além disso, em caso de urgência ou emergência relacionada à doença preexistente, não pode ser negado o tratamento.
👉 Leia também: Plano de saúde pode negar internação por carência? Veja o que diz a lei
É possível negociar ou reduzir os períodos de carência ao contratar um plano?
Sim, em alguns casos é possível negociar a redução ou até mesmo a isenção da carência, especialmente em planos empresariais ou quando há portabilidade de carência entre operadoras. Veja abaixo:
Portabilidade de Carência
A ANS permite que o consumidor faça uma portabilidade de carência, que é a transferência de um plano de saúde para outro sem cumprir novos períodos de espera. Para ter direito à portabilidade, o beneficiário deve atender a alguns requisitos:
- Estar com o pagamento em dia.
- Cumprir o prazo mínimo de permanência no plano atual (geralmente, dois anos).
- Solicitar a portabilidade dentro do período de 120 dias antes ou depois do aniversário do contrato.
Negociação com a operadora
Algumas operadoras oferecem a possibilidade de negociação da carência, principalmente em planos empresariais ou coletivos – em que é possível, muitas vezes, zerar o período de espera. É importante conversar com a operadora no momento da contratação para verificar essa possibilidade.
Há casos em que é possível pagar uma quantia para cancelar ou diminuir o período de carência. Nesta situação, cada empresa tem condições e regras bastante específicas, portanto, o ideal é consultar o contrato ou entrar em contato com a operadora.
Exemplos práticos de carência
Veja exemplos de situações que acontecem na prática para entender como a carência opera.
Exemplo de urgência
Márcio contratou um plano de saúde na segunda-feira. Na terça-feira, ele sofre um acidente e precisa de atendimento de emergência. Mesmo estando no período de carência, ele tem direito ao atendimento imediato, já que para casos de urgência e emergência o prazo máximo de carência é de 24 horas.
Exemplo de parto
Ana contratou um plano de saúde e descobriu que está grávida. Para realizar o parto, ela precisa esperar um período de 300 dias (aproximadamente 10 meses) para ter direito à cobertura, a menos que o parto seja prematuro e configurado como emergência.
Exemplo de doença preexistente
Pedro já tinha hipertensão antes de contratar o plano de saúde. A operadora pode exigir que ele espere até 24 meses para que o plano cubra tratamentos relacionados à sua condição preexistente, como internações decorrentes da hipertensão.
Vale dizer novamente que esse é o prazo máximo segundo a lei. Se no contrato de Pedro constar uma carência menor, de 12 meses, por exemplo, é essa que valerá.
O que acontece se eu tentar usar o plano antes do fim do período de carência?
Se você tentar usar um serviço coberto pelo plano antes do fim da carência, a operadora pode negar o atendimento ou cobrar o valor integral do procedimento. Isso acontece porque o contrato ainda está dentro do prazo em que certos atendimentos não estão liberados.
A única exceção ocorre em casos de urgência e emergência, onde, por lei, o atendimento deve ser garantido após as primeiras 24 horas da contratação. Por isso, é fundamental saber exatamente quais serviços estão liberados e os prazos para cada tipo de atendimento antes de precisar usar o plano.
A carência é diferente para planos individuais, familiares e empresariais?
Sim, os prazos de carência variam conforme o tipo de plano contratado. Nos planos individuais e familiares, a aplicação da carência segue as regras definidas pela ANS, com prazos padrão como 24 horas para urgência e até 300 dias para parto.
A operadora é obrigada a informar esses prazos no momento da contratação.
Já nos planos de saúde empresariais, o cenário muda conforme o número de vidas. Para contratos com até 29 beneficiários, a carência pode ser aplicada normalmente.
Mas em empresas com 30 ou mais vidas, não há exigência de carência – o acesso aos serviços é imediato. Por isso, para quem tem CNPJ, essa pode ser uma excelente alternativa.
O que considerar ao escolher um plano de saúde?
Quando estiver escolhendo um plano de saúde, é importante estar atento a várias condições e regras. Veja algumas dicas:
- Compare os períodos de carência: Nem todas as operadoras exigem o prazo máximo de carência para todos os procedimentos. Pesquise as condições de diferentes planos para encontrar aquele que oferece o melhor custo-benefício.
- Verifique a rede credenciada: Analise se os hospitais, clínicas e médicos que você prefere estão na rede credenciada do plano de saúde.
- Considere suas necessidades de saúde: Se você já tem uma condição de saúde preexistente, avalie cuidadosamente os prazos de carência e as coberturas relacionadas a essa condição antes de contratar o plano.
Saber o que é carência de plano de saúde e como ela funciona pode evitar frustrações e garantir que você esteja realmente protegido quando mais precisar. Entender os prazos, os tipos de carência e as regras para cada modalidade de plano é essencial para fazer uma escolha consciente.
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