O que é plano de saúde com coparticipação é uma dúvida comum para quem quer economizar sem abrir mão de um bom atendimento.
Nesse tipo de plano, o beneficiário paga uma mensalidade reduzida e uma pequena taxa extra sempre que utiliza serviços médicos, como consultas, exames ou terapias.
Neste guia, vamos explicar como esse modelo funciona, seus prós e contras, e ajudar você a decidir se ele se encaixa no seu perfil de uso e orçamento.
O que é plano de saúde com coparticipação?
O plano com coparticipação funciona como um plano de saúde tradicional, mas com uma diferença no modelo de cobrança: além da mensalidade fixa, o beneficiário paga uma taxa adicional sempre que utiliza um serviço, como consultas, exames ou outros procedimentos.
Essa taxa é chamada de coparticipação e pode ser um valor fixo (por exemplo, R$ 20 por consulta) ou um percentual sobre o valor do procedimento (como 30%).
O objetivo é oferecer um plano com mensalidade mais baixa e incentivar o uso consciente dos serviços, sendo uma boa alternativa para quem usa o plano com pouca frequência.
Quem paga a coparticipação?
A coparticipação é paga pelo próprio beneficiário do plano de saúde, ou seja, quem utilizou o serviço médico. O valor é cobrado separadamente da mensalidade e aparece na fatura no mês seguinte à utilização do serviço.
Em planos de saúde empresariais, o empregador pode optar por arcar com parte ou com a totalidade da coparticipação, mas isso depende do acordo entre empresa e operadora.
Quais serviços sujeitos à cobrança de coparticipação?
A coparticipação pode estar presente em diversos tipos de serviços – inclusive de maneiras diferentes, como:
- Consultas médicas: O beneficiário paga um valor adicional a cada consulta realizada.
- Exames: A coparticipação pode ser aplicada sobre o valor total do exame ou sobre uma parte dele.
- Procedimentos ambulatoriais: Cirurgias e outros procedimentos realizados em ambiente ambulatorial também podem ter coparticipação.
- Internações: Em alguns casos, pode haver uma coparticipação por dia de internação.
É importante ressaltar que a coparticipação não se aplica a todos os serviços de um plano. Casos de urgência e emergência, por exemplo, geralmente não possuem coparticipação.
Há ainda maneiras de negociar em quais serviços incidirá a coparticipação e quais não – e, claro, isso irá impactar a mensalidade do plano.
Como funciona o pagamento da coparticipação?
O pagamento da coparticipação é feito sempre após a utilização de um serviço médico. A operadora registra o atendimento realizado e inclui o valor da coparticipação na próxima fatura ou em uma cobrança separada.
Esse valor pode ser fixo por tipo de serviço ou percentual sobre o custo total.
Valor por consultas e exames
Nos planos com coparticipação, os valores cobrados por consultas e exames variam conforme a operadora e o contrato.
Em geral, as consultas médicas costumam ter coparticipação fixa entre R$ 20 e R$ 40 por atendimento. Já os exames simples podem variar de R$ 10 a R$ 50, enquanto os exames mais complexos podem ter cobrança proporcional (percentual) ou valores fixos mais altos.
Internações e procedimentos mais complexos
A cobrança de coparticipação em internações e procedimentos mais complexos varia bastante entre operadoras.
Algumas aplicam um valor fixo por diária, outras um percentual do custo total do procedimento (como 20% ou 30%). Em muitos casos, há limites máximos mensais ou por evento para evitar surpresas na fatura.
O que não pode ser cobrado na coparticipação?
ANS estabelece que alguns serviços não podem ser cobrados na coparticipação, mesmo que o plano preveja esse modelo de cobrança. Esses atendimentos são considerados essenciais e devem estar totalmente cobertos pelo plano sem custo extra ao beneficiário.
Entre eles estão:
- Acompanhamento de doenças crônicas e condições especiais, como diabetes ou hipertensão
- Consultas e exames preventivos obrigatórios, como mamografia e exames do pré-natal
- Internações psiquiátricas urgentes
- Atendimento em programas de promoção da saúde e prevenção de riscos
Essas restrições protegem o usuário e garantem acesso a serviços fundamentais sem barreiras financeiras.
É melhor plano com coparticipação ou sem?
A escolha entre plano com ou sem coparticipação depende do seu perfil de uso.
Antes de decidir, é importante avaliar a diferença de custo mensal, quais serviços são cobrados, e se há limites ou isenções.
A seguir, vamos detalhar as principais diferenças entre os dois modelos e te ajudar a identificar qual combina mais com seu dia a dia.
Diferença entre plano com coparticipação e sem coparticipação
A principal diferença entre os dois modelos está na forma de cobrança. No plano com coparticipação, o usuário paga uma mensalidade mais barata e uma taxa adicional cada vez que utiliza um serviço. Já no plano sem coparticipação, a mensalidade é mais alta, mas o uso dos serviços está incluído, sem cobranças extras por consultas ou exames.
Essa diferença afeta diretamente o valor pago ao longo do tempo, dependendo da frequência de uso. Para quem usa pouco, o plano com coparticipação tende a ser mais econômico. Para quem usa muito, o sem coparticipação pode compensar mais.
Avalie suas necessidades e frequência de uso
Antes de escolher, é essencial analisar sua rotina de saúde e da sua família. Se você costuma ir ao médico apenas para check-ups anuais ou em situações pontuais, o plano com coparticipação pode gerar uma boa economia.
Mas se há acompanhamento frequente, uso constante de exames ou internações, o modelo sem coparticipação pode sair mais em conta no longo prazo.
Além disso, leve em conta idade, histórico médico e se há doenças crônicas. Quanto mais frequente o uso, maior a chance de o plano tradicional ser mais vantajoso financeiramente.
Qual é o limite de cobrança de coparticipação?
O Superior Tribunal de Justiça (STJ) limitou, em abril de 2024, a coparticipação cobrada pelo plano de saúde por mês ao valor da mensalidade paga pelo beneficiário.
Os ministros também estipularam que o valor cobrado por procedimento não pode exceder o percentual máximo de 50% da mensalidade paga.
Portanto, além do que foi determinado em contrato, o consumidor deve ficar atento às regras da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar) e das autoridades, para que não sofra de práticas abusivas cometidas por planos de saúde.
Vantagens e desvantagens do plano de saúde com coparticipação?
Vantagens
- Mensalidades mais acessíveis: A coparticipação pode resultar em mensalidades mais baixas em comparação com planos tradicionais, se o contratante utilizar o plano com pouca frequência.
- Maior controle do uso: Ao pagar uma parte dos custos, o beneficiário tende a utilizar o plano de forma mais racional, evitando consultas e exames desnecessários.
- Acesso a uma rede mais ampla: Planos com coparticipação geralmente oferecem uma rede de prestadores mais ampla.
Desvantagens
- Custo extra por uso: Dependendo da frequência de uso do plano, os custos extras podem se acumular, fazendo “o barato sair caro” e tornar o plano menos econômico.
- Previsibilidade de custos: Pode ser um desafio prever o gasto total com saúde, especialmente em casos em que o titular ou dependentes têm doenças crônicas ou emergências. Portanto, é necessário ter um planejamento.
- Burocracia: A cobrança da coparticipação pode gerar burocracia e atrasos em casos de reembolso, por exemplo.
Plano de saúde com coparticipação vale a pena?
Um plano de saúde com coparticipação vale a pena para pessoas que fazem poucas consultas e exames ao longo do ano, já que terão acesso a um custo menor com o plano durante os meses.
Também pode ser uma boa opção para empresas que desejam oferecer um benefício de saúde aos seus colaboradores sem comprometer excessivamente o orçamento.
Por outro lado, se você tem uma condição de saúde que exige acompanhamento constante, talvez seja melhor considerar um plano sem coparticipação.
A decisão de contratar um plano de saúde com coparticipação ou não, portanto, deve ser avaliada caso a caso, considerando o perfil de saúde, as necessidades e o orçamento do cliente.
É importante comparar diferentes opções de planos e simular os custos para tomar a melhor decisão, especialmente a longo prazo.
Como escolher um plano de saúde com coparticipação?
Agora que você já sabe o que é um plano de súde com coparticipação, o primeiro passo é analisar o seu perfil de uso. Se você e sua família usam pouco o plano, essa modalidade pode ser ideal.
Em seguida, compare os valores de mensalidade e coparticipação por serviço, verifique quais procedimentos são cobrados e se há limites de cobrança.
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