Resumo rápido: O prazo máximo de atendimento do plano de saúde é definido pela ANS e vale para todos os planos regulamentados. Consultas básicas devem ser garantidas em até 7 dias úteis, outras especialidades em 14, exames laboratoriais em 3 e cirurgias eletivas em 21. Urgência e emergência são imediatas. Se o plano não cumprir, ele precisa oferecer alternativa ou reembolsar.
Principais pontos:
- O prazo máximo de atendimento do plano de saúde está na regra da ANS (RN 259/2011, atualizada pela RN 566/2022) e vale para planos individuais, coletivos por adesão e empresariais.
- Os prazos contam em dias úteis e só valem depois de cumprida a carência daquele tipo de atendimento.
- O prazo garante atendimento na especialidade, não com um médico específico que você escolheu.
- Se a operadora não oferecer atendimento no prazo e você pagar um prestador fora da rede, ela deve reembolsar o valor.
Quem já ligou para marcar uma consulta pelo plano e ouviu “a primeira vaga é daqui a 40 dias” conhece o problema. A boa notícia é que existe regra para isso. O prazo máximo de atendimento do plano de saúde é uma obrigação da operadora, e conhecer a tabela muda a conversa com a central de atendimento.
O que é o prazo máximo de atendimento do plano de saúde?
O prazo máximo de atendimento do plano de saúde é o tempo que a operadora tem para garantir um atendimento ao beneficiário, contado a partir do pedido. A regra foi criada pela ANS na RN 259/2011 e hoje está na forma atualizada pela RN 566/2022. Ela não obriga um médico a atender em determinada data: obriga a operadora a garantir que exista um profissional ou serviço da rede disponível dentro do prazo, na cidade do beneficiário ou, se não houver, em cidade próxima.
Quais são os prazos da ANS em 2026?
A tabela abaixo resume os prazos máximos de atendimento, segundo o levantamento do Idec com base nas normas da ANS:
| Tipo de atendimento | Prazo máximo | Exemplo |
|---|---|---|
| Consulta básica (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) | 7 dias úteis | Consulta com clínico geral para avaliar uma dor persistente |
| Consulta nas demais especialidades médicas | 14 dias úteis | Dermatologista, cardiologista, ortopedista, psiquiatra |
| Consulta ou sessão com fonoaudiólogo, nutricionista, psicólogo, terapeuta ocupacional ou fisioterapeuta | 10 dias úteis | Primeira sessão de fisioterapia depois de uma lesão |
| Consulta ou procedimento com cirurgião-dentista | 7 dias úteis | Planos com cobertura odontológica |
| Exames de laboratório (análises clínicas) | 3 dias úteis | Exame de sangue, urina |
| Demais exames e terapias ambulatoriais | 10 dias úteis | Ultrassom, raio-x |
| Procedimentos de alta complexidade | 21 dias úteis | Ressonância magnética, tomografia |
| Atendimento em regime de hospital-dia | 10 dias úteis | Procedimentos que exigem permanência de algumas horas |
| Internação eletiva | 21 dias úteis | Cirurgia programada |
| Urgência e emergência | Imediato | Pronto-socorro |
Dois detalhes importam na prática: os prazos são em dias úteis, então fim de semana e feriado não contam; e o prazo começa a correr no dia do pedido à operadora, não no dia em que você conseguiu falar com um consultório.
O prazo vale para o médico que eu escolher?
Não. O prazo máximo de atendimento do plano de saúde garante a especialidade, não um profissional específico. Se o seu dermatologista de confiança só tem vaga em 30 dias, a operadora cumpre a regra oferecendo outro dermatologista da rede dentro dos 14 dias úteis. Se você preferir esperar pelo médico que escolheu, a espera não conta como descumprimento.
Na prática: quando o consultório não tem vaga no prazo, ligue para a operadora, informe a especialidade e peça que ela indique um profissional disponível dentro do prazo da ANS.
Os prazos valem durante a carência?
Não. Os prazos só valem depois que a carência daquele tipo de atendimento foi cumprida. Se o seu plano tem carência de 180 dias para exames de alta complexidade, por exemplo, a operadora não precisa garantir uma ressonância antes disso, exceto em situações de urgência e emergência. Veja como funcionam os prazos de carência em o que é carência de plano de saúde.
O que fazer quando o plano não cumpre o prazo?
Siga esta ordem:
- Ligue para a operadora e peça um número de protocolo. Informe o tipo de atendimento e a data do pedido. O protocolo é a prova de quando você solicitou.
- Peça uma alternativa dentro do prazo. A operadora deve indicar um profissional ou serviço da rede, na sua cidade ou em cidade próxima.
- Guarde tudo por escrito. E-mails, mensagens e números de protocolo ajudam se for preciso reclamar.
- Se não houver alternativa, avalie o reembolso. Veja a próxima seção antes de pagar.
- Registre reclamação na ANS se o problema continuar.
Posso pagar particular e pedir reembolso?
Sim, quando a operadora não oferece atendimento dentro do prazo. Nesse caso, se você precisar pagar um prestador fora da rede, a operadora deve reembolsar o valor gasto, inclusive o transporte, em até 30 dias, segundo o Idec. Antes de pagar, peça o protocolo do pedido sem atendimento, guarde nota fiscal, recibo e pedido médico, e prefira formalizar com a operadora que vai usar um prestador particular por falta de rede.
Se o seu plano já tem cobertura de reembolso para médicos de livre escolha, a lógica é outra: o reembolso segue a tabela do contrato. Entenda a diferença em reembolso do plano de saúde: como funciona.
Como reclamar na ANS?
A reclamação pode ser feita pelos canais da ANS, pelo site ou pelo Disque ANS (0800 701 9656). Tenha em mãos o número de protocolo da operadora, os dados do plano e a descrição do atendimento que não foi garantido. A ANS notifica a operadora, que precisa responder. Também dá para registrar reclamação no Consumidor.gov.br e no Procon da sua cidade.
Os prazos são iguais no plano empresarial pelo CNPJ?
Sim. O prazo máximo de atendimento do plano de saúde vale para planos individuais, coletivos por adesão e coletivos empresariais, inclusive os contratados por MEI e PJ com 1 vida. O que muda no plano empresarial são outras regras, como carência e reajuste. Pelas regras da ANS (RN 557/2022), a isenção obrigatória de carência só vale para contratos com 30 ou mais vidas, e o reajuste do plano empresarial não tem o teto da ANS.
Para quem contrata pela Hero, existe mais uma camada: o time Concierge ajuda a encontrar profissional disponível na rede, cobrar a operadora e acompanhar autorizações e reembolsos, sem custo adicional.
Quanto tempo o plano tem para autorizar um exame ou cirurgia?
A autorização entra no mesmo prazo do atendimento. Se você pediu uma ressonância, a operadora precisa garantir o exame em até 21 dias úteis, o que inclui o tempo de análise do pedido. Se houver divergência entre o médico e a operadora sobre a indicação de um procedimento ou material, a ANS prevê uma junta médica para desempatar, e ela também precisa respeitar os prazos de atendimento.
Perguntas frequentes
Qual o prazo máximo para o plano de saúde marcar uma consulta?
7 dias úteis para especialidades básicas (pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia) e 14 dias úteis para as demais.
Qual o prazo para exames de sangue?
Até 3 dias úteis para exames de laboratório.
Qual o prazo para ressonância ou tomografia?
Até 21 dias úteis, por serem procedimentos de alta complexidade.
O prazo conta em dias corridos ou úteis?
Em dias úteis, a partir do pedido à operadora.
Se o plano não cumprir o prazo, posso ir a um médico particular?
Pode. Se a operadora não oferecer atendimento no prazo, ela deve reembolsar o valor gasto, inclusive transporte, em até 30 dias.
O prazo vale para plano empresarial de MEI?
Sim. Vale para todos os planos regulamentados, inclusive os empresariais contratados pelo CNPJ.
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Fontes: ANS, RN 259/2011 atualizada pela RN 566/2022; Idec, prazos dos planos de saúde; RN 557/2022.
