A autorização de exames é a análise feita pelo plano de saúde para liberar procedimentos. Ela considera cobertura, carência, CPT e regras da ANS, que definem prazos máximos, direitos do beneficiário e o que fazer em caso de demora ou negativa
Você sai do consultório com aquele pedido de exame importante e aí escuta: “precisa de autorização do plano”. Pronto, o relógio começa a correr e vem a ansiedade lado a lado.
Mas não se preocupe: se você já passou por isso, não está sozinho. 🤝
A autorização de exames é uma das maiores fontes de estresse para quem usa plano de saúde no Brasil. Mas aqui vai a boa notícia: existe regra, existe prazo e existe direito.
Vamos explicar tudo. Sem juridiquês. Sem enrolação!
O que é autorização de exames no plano de saúde
A autorização de exames é o processo em que o plano avalia se aquele procedimento está dentro do que o contrato cobre.
Traduzindo, funciona assim:
- o médico pediu;
- o plano confere;
- e libera ou não.
Por que alguns exames precisam de autorização prévia
O plano não faz isso por capricho. Ele precisa validar três coisas:
- Se o exame está no Rol da ANS (lista mínima de cobertura);
- Se você está dentro do período de carência;
- Se não existe CPT (Cobertura Parcial Temporária).
É uma checagem técnica, mas isso não pode virar desculpa para demora infinita 😉
O prazo de autorização muda conforme a operadora?
Não. O prazo máximo vem da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar). Cada plano pode até ser mais rápido, mas nunca pode ser mais lento que a regra da ANS.
Autorização de exames funciona diferente no plano de saúde PJ?
Funciona de forma muito parecida, a diferença é que planos empresariais costumam ter:
- Menos carência;
- Menos CPT;
- Processos mais ágeis.
Resultado: autorização mais rápida 🚀
Plano de saúde empresarial tem prazos menores de autorização?
Na prática, sim. Não por lei, mas porque:
- Há menos restrições;
- O risco é diluído em várias vidas;
- A operadora prioriza contratos corporativos.
Número de vidas influência na autorização de exames
Influência. Quanto maior o contrato, maior o poder de negociação. Empresas com muitos funcionários costumam ter fluxo de autorização mais ágil.
Quanto tempo o plano de saúde pode demorar para autorizar um exame
Aqui entra a regra de ouro, já que a ANS define que: 👇
- Exames simples: até 3 dias úteis;
- Exames complexos (como ressonância, tomografia, PET Scan): até 10 dias úteis.
Esse é o limite. Se passar disso, está irregular. ❌
O que fazer se a operadora não respeitar o prazo da ANS?
Tem alguns caminhos:
- Ligar para a operadora e pedir o número de protocolo;
- Registrar reclamação na ANS;
- Usar o site: www.gov.br/ans.
Quais exames costumam exigir autorização
Os mais comuns são:
- Ressonância magnética;
- Tomografia;
- PET Scan;
- Cirurgias;
- Procedimentos com contraste;
- Internações.
Exames simples, como sangue e raio-X, geralmente não precisam.
Autorização de exames é diferente de carência
Sim. Carência é tempo de espera depois que você entra no plano. Autorização é análise de cobertura.
O plano de saúde pode negar autorização de exames
Pode, mas só em três casos:
- Exame não está no Rol da ANS;
- Você ainda está em carência;
- Existe CPT aplicada.
Fora disso, a negativa é irregular.
O que fazer quando a autorização de exames demora
Aqui vai o caminho prático 👇
- Peça protocolo;
- Peça prazo oficial;
- Se passar, reclame na ANS;
- Guarde tudo.
Quais são os direitos do beneficiário segundo a ANS
Você tem direito a:
- Prazo máximo de resposta;
- Justificativa por escrito em caso de negativa;
- Recurso;
- Atendimento em tempo adequado.
Não é favor. É regra.
Como recorrer em caso de negativa de autorização
Você pode:
- Solicitar reavaliação médica;
- Pedir justificativa formal;
- Abrir reclamação na ANS;
- Em último caso, buscar o Judiciário.
Autorização de exames não precisa ser um pesadelo e se o seu plano está enrolando, a culpa não é sua. E você não precisa aceitar isso calado.Compare coberturas e preços dos melhores planos do Brasil, 100% online: aqui você simula planos de saúde PJ para contratar o que cabe no seu bolso e ainda conta com o time concierge quando seu plano ficar ativo!
